Borang Pelanggan

Nama
Nama Ibu
Tarikh Lahir
Alamat Rumah Yang di Diami
Nombor Handphone
e-mail address
Jenis Rawatan/Penyakit
Akad: Saya……………………………………………………..dengan ikhlas hati, redho dan sejujurnya memberi izin kepada Tok Bayan untuk membantu saya merawat penyakit yang saya nyatakan. Sesungguhnya kita memohon pertolongan hanya dari Allah Al(S)Somaad serta berTawakkal kepadaNya. Sepanjang pengubatan saya akan tetap mematuhi setiap petua yang telah Tok Bayan tetapkan tanpa syak, waham dan prasangka buruk terhadap kaedah dan khidmat yang Tok Bayan berikan(Sila CnP kedalam kotak respon)

Click here to create your own form.

Borang Langganan

Selaras dengan penemuan terbaru dari dalam maya, maka satu borang langganan untuk para pelawat yang berminat untuk mendapatkan rawatan bolehlah mengaplikasikan borang berkenaan dan hantar(submit) dengan 'klik' pada butang 'submit form' di bawah borang berkenaan.
 
Template designed by Link Sukses

[tutup]